martes, 13 de agosto de 2013

LENTES DE CONTACTO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.


ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN NIÑOS
La contactología pediátrica incluye los niños desde el nacimiento hasta la pubertad. En el grupo del nacimiento a los 8-9 años las lentes de contacto se proponen como medio para la prevención de la ambliopía. En el grupo de los 9 a los 14 años se utilizan para la corrección de errores refractivos.

Se dice que la edad si es muy importante en la adaptación de las lentes de contacto en niños a partir de los 11 años, es la edad más recomendad. Los niños son buenos candidatos para la adaptación de lentes de contacto siendo que es la única manera de conseguir una buena agudeza visual.


INDICACIONES
El tratamiento óptico con lentes de contacto aporta ventajas importantes para la rehabilitación visual de niños con afaquia, anisometropía, miopía elevada, hipermetropía elevada con esotropía acomodativa y astigmatismos irregulares.

Sin embargo, debido a que existen algunos factores de riesgo, el uso se propone con cierta precaución, especialmente en el grupo de menos de 8 años.
      

Indicaciones refractivas.
·         Afaquia
Las lentes de contacto son el mejor modo de corrección óptica para la mayoría de los pacientes pediátricos afáquicos. Es necesario tener en cuenta que nos vamos a encontrar con problemas para adaptar las lentes de contacto en los niños. Generalmente no quieren la lente, luchan contra el adaptador en el momento de colocarla y no colaboran en las exploraciones. 
Para decidir qué tipo de lente es más adecuada hay que considerar la edad del niño. Hasta los 3-4 años es muy difícil hacer una medida queratométrica exacta, la córnea es más curva y se necesitan lentes de contacto con radios bajos. Además, el ojo es pequeño y las hendiduras palpebrales estrechas, por lo que tendremos que adaptar lentes de pequeño diámetro. En este grupo de niños las lentes de elección son, las hidrofílicas de alto contenido en agua.

Las lentes de silicona ofrecen ventajas para su uso en edad pediátrica debido a la gran permeabilidad al oxígeno y a su excelente conductibilidad térmica que evita el calentamiento entre la lente y el epitelio corneal.

En las lentes de contacto de los niños menores de 3 años aumentamos +2’50 dioptrías a la prescripción de lejos para permitir una buena agudeza visual de cerca. A partir de los 3 años se puede adaptar la lente de contacto para visión de lejos y gafas bifocales de +3’00 dioptrías para visión próxima.

El paciente debe revisarse 24 horas después de la adaptación, a la semana, al mes, cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 meses.
Los aspectos negativos de las lentes rígidas son la mayor dificultad de adaptación y la incomodidad del porte que produce rechazo por parte del niño. En la mayoría de los casos es necesario utilizar anestesia local para su inserción.

            
                 

·         Anisometropía
En la anisometropía la corrección óptica de elección son las lentes de contacto, rígidas o hidrofílicas. Si corregimos con gafas se puede dificultar la fusión y afectar la visión binocular, provocando la aniseiconía.

·         Miopía
En niños con miopías congénitas de alta graduación las lentes de contacto mejoran la imagen retiniana y la visión periférica limitada por la gafa. La lente hidrofílica de alta hidratación es la más indicada.

Las lentes de contacto rígidas pueden retrasar o detener en cierta medida la progresión de la miopía. Las lentes de contacto aportan además un mayor campo visual, con una visión más clara que con las gafas, mejorando la calidad visual y posiblemente frenando alguno de los mecanismos de la miopía.

El tratamiento óptico con lentes de hidrogel está indicado en niños debido a su mejor tolerancia, menos pérdidas y mayor seguridad para la práctica deportiva. En niños a partir de 11 años, las ventajas ópticas y fisiológicas de las lentes rígidas permeables al gas las convierten en lente de primera elección.

·         Hipermetropía
En la visión con lentes de contacto positivas se reduce la demanda de acomodación y convergencia en comparación con la demanda necesaria en las gafas. Las lentes de contacto bifocales o multifocales, hidrogel o rígidas, ofrecen una corrección óptica superior en estos casos.

·         Astigmatismo
Cuando no es posible la corrección con gafas debido a la diferencia de refracción entre ambos ojos, el tratamiento óptico con lentes de contacto aporta una alternativa de corrección. En el astigmatismo bilateral también podemos adaptar LC hidrogel tóricas, lentes rígidas permeables al gas o lentes híbridas SoftPerm.


En niños pequeños es difícil adaptar lentes rígidas, por lo que podemos utilizar la lente SoftPerm. Esta lente aporta la misma agudeza visual, mejor centrado y tolerancia, menos pérdidas y posibilidad de vida normal del niño.

 

Indicaciones cosméticas
Las lentes de hidrogel tintadas crean una pupila artificial, ayudando a disminuir la fotofobia y mejorando la apariencia estética. Las lentes de contacto cosméticas deben fabricarse con materiales de medio o alto contenido en agua para evitar la vascularización corneal en los niños.

 

Indicaciones terapéuticas
Las lentes de contacto terapéuticas hidrofílicas se pueden considerar en niños para ayudar a la curación de defectos epiteliales, proteger la superficie corneal, de vehículo medicamentoso y como tratamiento antiálgico.

Estas lentes de contacto se deben adaptar en porte flexible o prolongado, con un seguimiento regular para evitar complicaciones como la hipoxia, acúmulo de depósitos, desplazamiento o pérdida de la lente. Las lentes hidrogel desechables o de reemplazo frecuente han mostrado una buena seguridad y efectividad cuando se usan como lentes terapéuticas, y posiblemente en la actualidad son las de primera elección.

 

DIFICULTADES EN LA ADAPTACIÓN
Las diferencias anatómicas hacen necesario el empleo de diseños especiales para las lentes de contacto en niños menores de 2 años.
Hay otras dificultades para el tratamiento óptico con lentes de contacto debido a que generalmente el niño las rechaza, por eso es de gran importancia la colaboración de los padres. La respuesta del niño al llorar es un blefarospasmo intenso que dificulta la inserción y retirada de la lente.

Otro aspecto a considerar es que durante los primeros años es difícil hacer la refracción del niño y casi imposible realizar una medida queratométrica. A partir de los 5 años ya se pueden hacer las medidas necesarias con buena colaboración, facilitándose no solo la adaptación sino también la valoración de la respuesta visual a la corrección óptica.
  

En la población pediátrica son muy frecuentes la rotura y la pérdida de las lentes de contacto. Se debe hacer una reposición inmediata de las mismas para evitar que el niño haga interrupciones en la recuperación de su ambliopía.
La limpieza enzimática es prioritaria para evitar depósitos en las lentes.

             

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
Las lentes de contacto gruesas en régimen de porte prolongado, o incluso en porte diario, pueden producir cambios en la fisiología ocular.

Las lentes de hidrogel de baja o media hidratación pueden ocasionar anoxia y crecimiento de vasos. La complicación más frecuente en los portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar gigante y la conjuntivitis inducida por la lente de contacto.

En las primeras adaptaciones en niños pequeños las lentes necesitan ser cambiadas antes de que se formen depósitos. Una vez que se estabilicen los parámetros, se debe hacer un reemplazo programado cada 6 meses.

                   


 

PROBLEMAS DE LECTO-ESCRITURA.

PROBLEMAS DE LECTO-ESCRITURA
El objetivo que aquí se persigue es estudiar de manera clara y sencilla las dificultades que se puedan detectar en el aprendizaje de la lectura y la escritura.

TRASTORNOS DE LA LECTURA-ESCRITURA. 
·         DISLEXIA
Significa una dificultad del habla o la dicción, la dislexia no es una dificultad en el aprendizaje de la lectura.
Las causas de la dislexia es la difícil identificación a pesar de los numerosos estudios. En los factores neurológicos se sostuvo que los disléxicos carecen de dominio hemisférico para el lenguaje.
Los niños disléxicos tienen una compresión lectora deficiente y son malos lectores porque traducen el código visual de las letras a un código de base sonora o hablada, también tienen un escaso dominio sintáctico.


·         DISORTOGRAFIA.
Es el conjunto de errores en la escritura que afecta a la palabra y no a su trazado a grafía. En las causas pueden dividirse de tipo perceptivo en la que se por deficiencias en la percepción, en la memoria visual y auditiva, otra causa es la de tipo intelectual que se da por el déficit o inmadurez intelectual y por último el tipo lingüístico que se da por problemas de lenguaje, dificultades en la articulación.

Existen diferentes tipos de disortografia, los cuales son:
° Disortografia temporal.
° Disortografia perceptiva-cinestesica.
° Disortografia cinética.
° Disortografia visoespacial.
° Disortografia dinámica.
° Disortografia semántica.


·         DISGRAFIA.
Es un trastorno de tipo funcional que afecta a la calidad de la escritura del sujeto que se refiere a l trazado o a la grafía.
Es necesario tener en cuenta una serie de condiciones para dar un diagnóstico:
  • Capacidad intelectual en los límites normales o por encima de la media.
  • Ausencia de daño sensorial que puede condicionar la calidad de la escritura. 
  • Adecuada estimulación cultura y pedagógica.
La clasificación de la disgrafia es:
-          Disgrafia disléxica.
-          Disgrafia motriz o caligrafía.
-          Disgrafia evolutiva o primaria.
-          Digrafía sintomática o secundaria.


MÉTODOS DE APRENDIZAJE DE LA LECTURA Y LA ESCRITURA.
Se considera que existe una maduración lectora anterior a la de la escritura. Existen una gran variedad de métodos de lectura pero se pueden dividir en dos grandes grupos. 

A.   MÉTODO SINTÉTICO DE APRENDIZAJE DE LECTURA.
Se llama así al proceso psicológico que realiza el niño, que debe aprender a leer cada signo y después unirlos para formar silabas y palabras realizando un proceso de síntesis.
Existen variaciones y las más comunes son: Método de deletreo o alfabético, Método fonético,  Método silábico,   Método gestual.

B.    MÉTODO ANALÍTICO DE APRENDIZAJE DE LECTURA.
Se llama así donde el niño debe aprender partiendo de grupos hasta llegar a la denominación de las partes de que constan dichos grupos. 

Existen también dos métodos para el aprendizaje de la escritura y son:
C.   MÉTODO SINTÉTICO DE APRENDIZAJE DE ESCRITURA.
Comienzan a partir de los lazos fundamentales que componen la escritura.

D.   MÉTODO ANALÍTICO DE APRENDIZAJE DE ESCRITURA.
Parten de la palabra o de la frase, para ir descomponiéndolas en las partes que la forman. Se debe iniciar con palabras o fases sencillas y realizarlas con trazos simples.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE.
Su aprendizaje es un proceso complejo en el que interviene diversos factores que son imprescindibles para que este se lleve a cabo de forma correcta.

Aunque son aspectos distintos, su evolución no se produce de un modo aislado, sino que en parte se dan simultáneamente y existe una interrelación entre ellos.


DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE LA LECTURA Y LA ESCRITURA.
El trastorno específico del aprendizaje de la lectura es la dislexia y de la escritura es la digrafía. Si se produce alguna alteración en alguno de los puntos hablados afectara negativamente en el aprendizaje del niño.

Las principales dificultades debidas a los problemas en los distintos factores son:
·         TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
Nos referimos aquellos que inciden directamente en las materias instrumentales. Se puede citar un retraso evolutivo en el lenguaje donde el niño al iniciar su escolaridad no ha alcanzado el nivel normal de vocabulario de elaboración y estructuración.

·         TRASTORNOS DE NIVEL MENTAL.
El niño con una edad mental inferior a su edad cronológica, no poseerá la madurez necesaria por lo tanto será incapaz de realizar algo que está por encima de sus posibilidades.

·         TRASTORNO DE LA PSICOMOTRICIDAD.
Se van a tratar aquí aquellas acciones motrices de carácter más general que perturban las tareas escolares.  Entre otras podemos encontrar: Falta de madurez, Tonicidad alterada, Incoordinación psicomotriz.

·         TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN.
Su alteración es un fenómeno frecuentemente observado en niños con dislexia, existen algunas alteraciones que se proyectan en la lectura y la escritura. 

·         DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN PERSONAL.

Existen varios motivos por los cuales los niños tienen problemas de adaptación personal en el medio escolar. Las más frecuentes son: falta de madurez efectiva y la inestabilidad emocional. 

viernes, 12 de abril de 2013

PAQUIMETRIA


DE CONTACTO

Paquimetría Ultrasónica Convencional


La paquimetría ultrasónica la introdujo Kremer en el mundo de la oftalmología durante la década de los 80 y sigue siendo considerada como el “gold-standard“ para la medición del grosor corneal. Es una técnica no invasiva, sin embargo existe contacto con la córnea, por lo tanto se realiza bajo anestesia tópica. Para la adquisición de la medida se utiliza una sonda ecográfica (normalmente de 20 MHz) que se coloca sobre la superficie corneal. Dicha soda emite ecos cuya reflexión también se recibe y digitaliza, de tal forma que se genera una medida paquimétrica. Dicha medida es solo relativamente exacta, ya que el lugar exacto de la reflexión ultrasónica en la parte posterior de la córnea se desconoce.




Biomicroscopía Ultrasónica


La biomicroscopía ultrasónica se basa igualmente en la tecnología de ultrasonidos, sin embargo le diferencia de la convencional en que los ultrasonidos que se emiten poseen 50 MHz, lo cual produce una mayor visibilidad de las estructuras observadas en el segmento anterior.


la sonda realiza una especie de movimiento en forma de arco que posibilita la emisión de multitud de ultrasonidos que posteriormente son digitalizados dando lugar a una imagen de gran resolución del segmento anterior. Al igual que la técnica de ultrasonidos convencionales, la adquisición es incómoda para el paciente porque debe permanecer aún más tiempo sin moverse y además el ojo debe estar inmerso en suero salino.






DE NO CONTACTO

Tomografía de Coherencia Óptica

La tomografía de coherencia óptica se basa en la técnica de interferometría de Michelson, de tal forma que compara un rayo de referencia respecto del reflejado del tejido ocular. La técnica consiste en la emisión de un rayo con una longitud de onda aproximada de 840nm que es dividido en dos rayos; uno que atraviesa las diferentes estructuras anatómicas y otro que se refleja en un espejo de referencia.

 

TRATAMIENTO PARA EL QUERATOCONO.


El Cross-linking corneal


El Cross-linking es un método nuevo para tratar el queratocono y consiste en producir nuevos enlaces moleculares para reforzar el colágeno corneal que está debilitado en esta enfermedad. Es una excelente alternativa terapéutica con muy buenos resultados y mínimos efectos secundarios.

La técnica consiste en instilar un colirio de Riboflavina hasta que la cornea se impregne totalmente, y posteriormente aplicar una radiación UVA. La radiación UVA junto con la Riboflavina originará una reacción que producirá el fortalecimiento del colágeno corneal. Es un procedimiento simple, no invasivo, y se realiza en quirófano de manera ambulatoria.

El Cross-Linking permite retrasar o evitar un trasplante de córnea al recuperar la rigidez corneal (Fig 4 y 5), y está especialmente indicada para afecciones graves como Queratocono, Ectasias iatrogénicas, y Degeneración marginal pelúcida. También se utiliza para tratar otras enfermedades corneales (Queratopatia bullosa, necrosis corneal y algunas infecciones).






  El CROSS-LINKING es el único proceso capaz de generar nuevas uniones o puentes entre las fibras del colágeno corneal hasta aumentar significativamente la rigidez de la córnea.  El Cross-linking es un método nuevo para tratar el Queratocono y consiste en producir nuevos enlaces moleculares para reforzar el colágeno corneal que está debilitado en esta enfermedad. Es una excelente alternativa terapéutica con muy buenos resultados y mínimos efectos secundarios.

Muchas enfermedades (entre ellas el queratocono,) que afectan la córnea alteran su forma regular, indispensable para que cumpla su función como el lente más poderoso del ojo, y distorsionan de manera significativa las imágenes que entran al globo ocular causando severas aberraciones en el mecanismo de la visión.

Indicación
Debe aplicarse en ectasias cornéales en evolución de cualquier tipo (queratócono, post-LASIK...).  Dado que detiene la evolución de la deformidad de la córnea, es importante aplicarlo cuanto antes y para lograrlo es necesaria la detección precoz.

El Cross-Linking esta indicado en pacientes con queratocono grado I y II donde la graduacion de anteojos es pequena y la tolerancia a lentes de contacto es excelente. No mejora la vision de los pacientes sino estabiliza el queratocono. Para los casos mas avanzados es mejor el empleo de Anillos Intraestromales.

PRUEBA PARA LA EVALUACIÓN CORNEAL.




PENTACAM

Es  el examen que hace el estudio a profundidad de la cornea.

Para este examen se usa una cámara rotacional que genera imágenes en 3D.
Muestra un completo análisis de la cámara anterior.

Se tomas fotos seriadas con las que se constituye una imagen tridimensional.

Es un examen importante en diagnósticos de queratocono o enfermedades que ataquen directamente a la cornea.    
Es  el examen que hace el estudio a profundidad de la cornea.

Para este examen se usa una cámara rotacional que genera imágenes en 3D. Es una cámara rotatoria que captura imágenes basadas en Scheimpflug del segmento anterior del ojo. 

Se tomas fotos seriadas con las que se constituye una imagen tridimensional.

Es un examen importante en diagnósticos de queratocono o enfermedades que ataquen directamente a la cornea.    

En el que se toman fotografías seriadas y se construye una imagen tridimensional de la cornea, el iris, el ángulo de la cámara anterior y una porción del cristalino, con estas imágenes se pueden evaluar las medidas de cada una de estas estructuras, se pueden diferenciar los tejidos, ubicar cuerpos extraños, determinar la extensión de ulceraciones y heridas de esta porción del globo ocular.

El Pentacam calcula un modelo matemático de tres dimensiones del segmento anterior para proporcionar la siguiente información:
·         Topografía córnea anterior y posterior y mapas de elevación.
·         Medición de aberrometría corneal.
·         Paquimetría córnea de limbo a limbo.
·         Análisis de cámara en 3D (mapa ACD, ángulo de cámara, volumen de cámara, etc.).
·         Densidad del cristalino o catarata (cuantificación de la transmisión luminosa de la lente del cristalino y Lente intraocular).
·         Tomografía.
·         Cálculo de Lente intraocular mejorada para pacientes después de LASIK, PRK y RK.
·         Modificación de la presión intraocular (IOP) debido al espesor corneal.

Valoración de la Densidad del Cristalino

• La densidad (transmitancia de luz) del lente cristalino es visible por iluminación con luz azul. Las imágenes Scheimpflug permiten una cuantificación automática y objetiva de la densidad del cristalino. Esto es disponible ya sea mediante un módulo construido de densidad del cristalino o que las imágenes Scheimpflug pueden ser exportadas a un programa de análisis de imagen. Esto es de ventaja importante debido a que brinda una evaluación objetiva hasta en 50 meridianos. Realizar lo mismo a través de fotografías con lámpara de hendidura podría ser un proceso tedioso.
Evaluación de Patologías del Segmento Anterior  Usando Pentacam

• Se ha encontrado que graduar la densidad del cristalino a través de imágenes Scheimpflug se correlaciona bien con el sistemade graduar LOCS III para cataratas. Este también es excelente para identificar cuerpos extraños intra-lenticulares, cataratas subcapsular anterior y posterior. La opacificación del lente cristalino
puede ser visualizada y analizada cuantitativamente usando el Pentacam. Este es útil analizando tanto opacidades debidas a esclerosis nuclear semejante a la edad como casos de catarata traumática.

• El mapa Scheimpflug de una catarata puede mostrar opacidades que dispersan la luz y degradan la visión

Si recapitulamos todas las características de la Pentacam, es el analizador óptimo para:

·         Cirujanos refractivos.
·         Cirujanos de córnea.
·         Cirujanos de catarata.
·         Detección de glaucoma.



  




TOPOGRAFIA. ORBSCAN.



ORBSCAN: Mapas topográficos

La medida de la curvatura corneal la podemos hacer mediante dos métodos: la queratometría y la topografía computerizada.

El ORBSCAN trabja mediante un disco de Plácido y dos haces de luz proyectados por una lámpara de hendidura. Por lo tanto el disco de Plácido es el que está basado en la extensión de mira única usada por el queratómetro, hablando aun del orbscan además de proyectar los anillos, toma 40 imágenes (20 hacia la izquierda y otros 20 hacia la derecha) en tan solo unos segundo, es muy rápido y eficaz.

Hablando del topógrafo es aquel que mide la desviación de los anillos reflejados y calcula la curvatura de los puntos de la superficie corneal en dirección axial por lo que mide los radios de curvatura.

Aparte de todas las características que presenta el orbscan hay una más, que lo distingue de los demás topógrafos, este nos da información de la cara anterior, de la posterior y de la relación que existe entre ellas y también nos indica el tamaño de la pupila y la profundidad de la cámara anterior.

Estos mapas constan de dos dimensiones, para lo que cada mapa trabaja con unas escalas de colores asignando un color para un rango diotrico, como el color azul representa las corneas planas y el color rojo señala las curvaturas cerradas.

Existen diferentes tipos de mapas topográficos mencionados a continuación.
Mapas de curvatura o potencia
· Mapa axial o sagital: Este nos aporta información muy segura de la parte central en dirección axial.
·   Mapa tangencial, meridional: Mide la curvatura en una dirección tangencial a los otros puntos en el mismo anillo. Sirve para checar si existe alguna irregularidad.
· Mapa refractivo: Se trata de un mapa de potencias corneales calculadas según la Ley de Snell
Mapas de elevación (BFS)
En este caso no se miden directamente a través de la imagen si no que aquí para medir la elevación es dada por la altura de un punto de la superficie corneal.

Mapas de valor medio o curvatura media
Estos mapas expresan el valor medio aritmético de las dos curvaturas principales de cada punto.

Mapas paquimétricos
Por lo tanto la paquimetria mide todas las caras de la cornea tanto periférica como central.



Otra de las características que nos brinda el orbscan no tan conocida como todas las mencionadas anteriormente pero si son importantes, son:

Medidas del ojo.
Nos permite medir distancias como diámetro corneal, radio, distancia blanco/blanco entre otros.

Estimación del ángulo iridocorneal.
A veces no es muy exacto, debido a que la localización del angulo lo hace el aparato. Mide el tamaño del angulo.

Creación de un modelo paraxial.
Esto se crea a partir de los datos de curvatura corneal, profundidad de cámara y diámetro pupilar.

Mapas de relieve del iris.
Con esta característica nos permite detectar si existen lentes de cámara anterior, o anillos intraestromales por contraste en el paciente.

Eye tracker,
Esta otra característica nos permite observar el movimiento que ha realizado el ojo durante la toma de medidas.

Índices topográficos.
 Nos informa sobre la asfericidad de una córnea o el factor de forma.

Al momento de realizar la prueba de la topografía con cuatro mapas el del centro será el que nos indique valores más importantes a tomar en cuenta en esta prueba.